11.12.2020

Bereitschaftsdienst-Experiment gescheitert

Dr. Peter Jung

„Neumarkt zieht den Stecker“ – Bereitschaftsdienst am Klinikum auf dem Abstellgleis. Bayerischer Facharztverband sieht Befürchtungen bestätigt. Der Anschluss der KV-Bereitschaftsdienstpraxen an die örtlichen Klinikstrukturen erweist sich zunehmend als teurer Rohrkrepierer.

Die Erfahrung zeigt, dass die Einrichtung einerseits als Durchlaufstation zum Füllen leerer Krankenhausbetten führt, andererseits durch Streichung der Notdienstpauschale die niedergelassenen Vertragsärzte massiv schlechter gestellt werden. Dadurch kommt es zu gefährlichen Lücken in immer größer werdenden Einsatzgebieten. Der Bayerischer Facharztverband fordert deshalb dringend eine Reform der Reform.
„Es wächst eben nicht zusammen, was nicht zusammengehört“, bringt Dr. Peter Jung, niedergelassener Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Notarzt  und Leitender Notarzt in Haßfurt, die unglückliche Reform auf den Punkt. „Der Bereitschaftsdienst der Kassenärzte ist in den Kliniken fehl am Platz,“ wie die aktuelle Situation am Standort Neumarkt verdeutlicht.

Bereitschaftsdienstpausche gestrichen

Theoretisch ist alles in Ordnung. Gemäß Bundessozialgerichtsurteil von Ende 2012 dürfen Notfallbehandlungen in den Ambulanzen der Krankenhäuser grundsätzlich nicht schlechter honoriert werden als entsprechende Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notdienst. (12.12.2012 B 6 KA 3/12 R)  (Anm.1)
Die praktische Folge war einerseits die Streichung der Bereitschaftsdienstpauschale für alle Vertragsärzte, andererseits ein Passus im sogenannten Krankenhausstrukturgesetz vom 01.01.2016, wodurch festgelegt wurde, dass im Bereich der ambulanten Notfallversorgung Krankenhäuser stärker unterstützt werden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen zur Sicherstellung des Notdienstes entweder vertragsärztliche Notdienstpraxen (sog. Portalpraxen) in oder an Krankenhäusern als erste Anlaufstelle einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden.(2)

Mit dem Ziel, zumindest einen Teil dieser Ausgaben der kassenärztlichen Vereinigungen, und somit Geld der ambulanten Versorgung für die ambulante Versorgung „zu retten“, aber auch als Auftrag aus dem Krankenhausstrukturgesetz, wurden im ganzen Land an den Kliniken Bereitschaftsdienstpraxen der KVen installiert, in dem Vertragsärzte ihre Bereitschaftsdienste zu leisten haben.

Zerstörte Strukturen

Mancherorts wurde eine solche Regelung von niedergelassenen Ärzten begrüßt- insbesondere dort, wo die Dienstgruppen -mangels Nachwuchs- schon arg dezimiert waren und die Dienstbelastung für die verbleibenden Kolleginnen und Kollegen auf ein schwer erträgliches Maß anstieg.
Dies geschah jedoch für den Preis der Aufgabe einer dezentralen Versorgung der Notfallpatienten in der Praxis des niedergelassenen Arztes. Vielerorts wurden gut eingespielte und funktionierende ärztliche Notfallversorgung zerschlagen. Patientenströme wurden ganz bewußt (und vom Gesetzgeber initiiert) von den Arztpraxen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte weg- und an die Kliniken herangeführt.
Ein eigener Fahrdienst wurde eingerichtet, welcher überdimensionierte Dienstgebiete zu versorgen hatte - und auch weiterhin hat.

Systematische Geldvernichtung

Diese Neuerungen verschlangen (und verschlingen auch weiterhin) enorme Summen- die letztendlich allen Vertragsärzten fehlen. Gesunde Reserven der kassenärztlichen Vereinigung Bayern aus den Jahren 2010 bis 2015 wurden dafür abgebaut. Die Verwaltungskostenpauschale der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns wird zukünftig von 2,5 auf 3,4% erhöht.
Es ist der verzweifelte Versuch des Zwitterwesens „Kassenärztliche Vereinigung“ als Exekutivorgan des Bundesgesundheitsministeriums und vertragsärztliche Interessensvertretung den ministerialen Weisungen nachzukommen und die Interessen der Vertragsärzte zu wahren. Letztere kommen dabei regelmäßig unter die Räder.

Hintergrund: Ungelöste Probleme

Die Bereitschaftsdienstordnung sieht prinzipiell für jeden Vertragsarzt, der die Altersgrenze (von derzeit 62 Jahren) noch nicht erreicht hat, verpflichtende Bereitschaftsdienste vor.
Fachgruppen, welche nicht unbedingt in tagtäglichem Tun mit klinischen Krankheitsbildern zu tun haben, müssen dennoch Bereitschaftsdienst leisten. Selbst der ärztliche Psychotherapeut oder ein niedergelassener Pathologe ist zum Dienst verpflichtet. Das wirft zwangsläufig Fragen nach der Qualifizierung auf. Nicht selten wird der Patient so vom Bereitschaftsdienstarzt in die -vielerorts benachbarte- Klinikambulanz über- oder eingewiesen. Nicht immer ist dann eine solche Klinikambulanz mit einem Facharzt besetzt. Überbordende Diagnostik, nach dem Motto „lieber ein bisschen mehr“ bis hin zur unnötigen stationären Aufnahme sind die Folgen und belasten das Gesamtsystem, für welches der Beitragszahler aufzukommen hat. Nach 21 Uhr, so hatte man es den Vertragsärzten versprochen, ist der Klinikarzt für ambulante Notfallpatienten zuständig. Als Dienstaufgabe, neben seiner Kliniktätigkeit; und dies oft genug ohne Facharztstatus.
Die Kliniken haben dadurch einen Zustrom von Patienten aus den Bereitschaftsdienstpraxen und erhebliche Geldmittel aus der ambulanten Versorgung erhalten. Jeder Landrat oder Oberbürgermeister freut sich über eine solche Entwicklung, denn das Land bzw. die Kommune hat ja für die „Hardware“ der Klinik zu sorgen. Durch eine Bereitschaftsdienstpraxis am oder im Krankenhaus konnte so manche Klinik „am Netz“ gehalten werden, die besser in eine Palliativstation – oder in ein Pflegeheim transformiert worden wäre.
Die Politik, allen voran das Haus Jens Spahn, ordnet der Beitragsstabilität alles unter. Man befürchtet Unruhe im Volk und wünscht keinerlei Gefährdung der eigenen Wiederwahl. Einen Obolus von 50 Euro für eine notfallmäßige ambulante Vorstellung, wie er vielerorten außerhalb Deutschlands beim Aufsuchen einer Notfallambulanz üblich ist, könne man der Bevölkerung nicht zumuten. Wie lange das im Corona-Zeitalter – und danach! - noch so haltbar ist, werden wir erleben.
Mit hohem Aufwand wurde ein eigener Bereitschafts- Fahrdienst mit Fahrer und kv-eigenen Fahrzeugen und Fahrern eingerichtet. Hierzu wurden die Bereitschaftsdienstbezirke neu eingerichtet und so vergrößert, dass sie zwei bis drei Landkreise umfassen. Hausbesuche im Bereitschafts-Fahrdienst in einer akzeptablen Zeit durchzuführen ist so nicht mehr möglich. Offen diskutiert wird das nicht. Ebenso wenig, dass dadurch Einsätze der Rettungsdienste -mit und ohne Notarzt- gestiegen sind, weil die Hausbesuchspatienten selten Willens sind, länger als zwei Stunden auf einen Hausbesuch zu warten. Sanktionen werden weder erwartet noch befürchtet, der Bereitschaftsdienstarzt ist ja Dienstleister, der zu kommen hat. Somit werden auch hier Ressourcen verschleudert. Ein weiterer „Side-effekt“ dieser Regelung ist folgender: weil Hausbesuchsdienste zur Nacht regelmäßig höher vergütet werden als Notarzteinsätze, haben viele Notarztkolleginnen und -Kollegen, in einen „Ärztepool“ gewechselt, aus dem sich ein solcher Hausbesuchsfahrdienst rekrutiert. Mit der Folge, dass mancherorts die Notarztdienstpläne einfach nicht mehr besetzt werden können.
In Zeiten der Corona-Pandemie wurde offenkundig, dass Zentralisierung von Notfallpatienten „Hot-Spots“ schafft - dummerweise in der Klinik.  So waren und sind es in unserem Lande, die zahlreichen Praxen unabhängiger niedergelassener Ärzte, welche die Wellen der Pandemie von den Kliniken fernhalten und es hierzulande eben nicht die hohen Fallzahlen an Schwerstkranken und Corona-Toten gibt wie in Italien, Spanien, Frankreich, dem Vereinigten Königreich, USA…..

Was bleibt?

Weil letzteres wohl auch zu den Klinikverantwortlichen vorgedrungen ist, werden nun vielerorts die in den Kliniken eingerichteten BD Praxen um- oder ausquartiert. So wie am Beispiel Neumarkt geschehen. Über die Kosten solcher Um- oder Ausquartierungen wird beflissentlich geschwiegen.
Bezahlt werden diese Kosten- wie auch die Kosten der Pandemie- von uns allen.
Die heilige Kuh der Politik: Beitragsstabilität und Sachleistungssystem, wird möglicherweise nicht überleben. Die inhabergeführte Arztpraxis möglicherweise auch nicht. Durch eine kurzsichtige Politik, die seit Jahren mit immer restriktiveren Gesetzen in hoher Kadenz, die Vertragsärzteschaft fesselt und maßregelt, wird das zerstört, was uns bislang in der Pandemie schützt und worauf wir in unserem Land zu Recht stolz sein dürfen: die inhabergeführte Arztpraxis als unabhängiger Garant für eine individuelle Patientenversorgung auf höchstem Niveau.
Entlarvend ist allerdings der Spahn’sche Satz vom September 2018: „ …es wird niemand gezwungen Kassenarzt zu werden…“. Quelle: www.youtube.com/watch.
Alles klar dann?

Autor:
Dr.med. Peter Jung
Niedergelassener Gynäkologe seit 2004.
Regelmäßiger Notarztdienst seit 1997. Obmann einer Notarztgruppe. Leitender Notarzt.


Stoffsammlung und Quellenangaben:

(1)
dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung; abgerufen am 08.12.2020 um 22:20 Uhr.
Die Notfallbehandlungen in den Ambulanzen der Krankenhäuser dürfen also grundsätzlich nicht schlechter honoriert werden als entsprechende Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notdienst (… vgl zB BSG Urteil vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R - SozR 4-2500 § 76 Nr. 2 RdNr 10 f; BSG Beschluss vom 17.7.2013 - B 6 KA 8/13 B - Juris RdNr 10; BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 3/12 R

Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen: BMG verlangt Nachbesserung (aerzteblatt.de) abgerufen am 08.12.2020. 21:55 Uhr.
Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen: BMG verlangt Nachbesserung
Donnerstag, 19. März 2015
Berlin – Die Vergütung für die Behandlung von Patienten, die im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes oder in Notfallambulanzen der Krankenhäuser versorgt werden, muss erneut anders geregelt werden. Das geht aus einem Brief des Bundesgesund­heitsministeriums (BMG) an den Bewertungsausschuss hervor. Darin werden dessen Beschlüsse zur Neuregelung der ambulanten Notfallvergütung von Ende 2014 und Anfang 2015 beanstandet. Das BMG verweist auf zwei Urteile des Bundessozialgerichts (BSG), die es durch die Beschlüsse nicht korrekt umgesetzt sieht.
Ambulante Notfälle: Keine Zusatzpauschale für Kliniken
Im Streit vor dem Bundessozialgericht ging es Ende 2012 um die Höhe der Vergütung von Notfallbehandlungen in einer Notfallambulanz eines Krankenhauses. Eine Kassen­ärztliche Vereinigung hatte die Zusatzpauschalen für die sogenannte Vorhaltung der Besuchsbereitschaft in der Abrechnung gestrichen. Sie galten zwar formal für alle am Notfalldienst teilnehmenden Ärzte und Institutionen, waren jedoch tatsächlich für Krankenhausambulanzen nicht abrechnungsfähig, weil von dort keine Hausbesuche durchgeführt werden dürfen.

Das BSG hat diese Regelung als gleichheitswidrige Benachteiligung der Krankenhäuser gewertet. Deren Leistungen in der Notfallambulanz seien nach ständiger Recht­sprechung im Grundsatz genauso zu vergüten wie die der Vertragsärzte. Die Zusatz­pauschale enthalte aber „eine Zusatzvergütung für alle Vertragsärzte, welche die Krankenhäuser nicht erhalten können“, hieß es in der Presseerklärung nach dem Urteil.
Der Bewertungsausschuss wurde damit zur Anpassung der entsprechenden Ziffern im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verpflichtet. Er korrigierte – formal rückwirkend zum 1. Januar 2008 – die seitdem abrechenbaren Ziffern. Die neuen Vorgaben müssen von Vertragsärzten erst bei den aktuellen Abrechnungen für 2015 berücksichtigt werden, und eine rückwirkende Korrektur von Honorarbescheiden gibt es nicht.
Zusatzpauschalen für die Vorhaltung der Besuchsbereitschaft wurden gestrichen. Die bisherige Notfallpauschale wurde in eine niedrigere Tag- und eine höhere Nacht- beziehungsweise Wochenendpauschale gesplittet, für deren Abrechnung nun die Uhrzeit anzugeben ist. Die Pauschale für den dringenden Besuch wurde ebenfalls anders aufgeteilt.
Rückwirkung der neuen Regeln wird beanstandet
Für die Zukunft will das BMG die Neuregelungen weitgehend gelten lassen. Ihre Rückwirkung zum 1. Januar 2008 hat das Ministerium allerdings als rechtswidrig beanstandet, weil dadurch die Krankenhäuser abermals benachteiligt würden. Die Aufteilung der bisherigen Notfallpauschale in eine Tages- und Nachtpauschale verstoße gegen das Verbot echter Rückwirkung, heißt es in dem Brief.
Zwar bedeute sie für sich genommen eine Begünstigung für die Kliniken. Allerdings kommt dieser Effekt nach Ansicht des BMG nicht zustande, „da eine nachträgliche Angabe der Uhrzeit nicht flächendeckend für die betroffenen Krankenhäuser mehr möglich ist“.
Faktisch könnten die Krankenhäuser deshalb durchgängig nur die nunmehr rückwirkend geringere Tagespauschale abrechnen, weshalb sie im Grunde trotz einer formalen Besserstellung am Ende benachteiligt seien. „Hierdurch wird gegen das Gebot der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes verstoßen“, so das BMG. Der Bewertungsausschuss muss nun erneut nachbessern. © Rie/aerzteblatt.de


(2)
www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/krankenhausstrukturgesetz-khsg.html  abgerufen am 08.12.2020 22:05 Uhr.
Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)
Das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) stärkt die Qualität der Krankenhausversorgung und erhöht die Zahl der Pflegekräfte am Krankenbett. Außerdem verbessert ein Hygieneförderprogramm den Schutz der Patienten vor gefährlichen Krankenhausinfektionen. Das Gesetz ist zum 1. Januar 2016 in Kraft getreten.
(…)Auch im Bereich der ambulanten Notfallversorgung werden Krankenhäuser stärker unterstützt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen zur Sicherstellung des Notdienstes entweder vertragsärztliche Notdienstpraxen (sog. Portalpraxen) in oder an Krankenhäusern als erste Anlaufstelle einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Die Vergütungsregelungen werden entsprechend angepasst. Zudem wird der Investitionskostenabschlag für Kliniken bei der ambulanten Vergütung aufgehoben.(…)


www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verhandlungen/DE/2019/2019_04_03_B_06_KA_67_17_R.html    abgerufen am 08.12.2020 22:58 Uhr.
Verhandlung B 6 KA 67/17 R
Verhandlungstermin03.04.2019 13:00 Uhr
Terminvorschau
Klinikum S. ./. KÄV Bayerns, 2 Beigeladene
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen und die Abrechenbarkeit der GOP 22230 EBM-Ä (klinisch-neurologische Basisdiagnostik) neben den Notfallpauschalen nach GOP 01210 ff EBM-Ä.

In Reaktion auf das Senatsurteil vom 12.12.2012 (B 6 KA 3/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 13), welches die Regelungen des EBM-Ä 2008 zur Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen mit höherrangigem Recht für unvereinbar erklärt hatte, setzte der Bewertungsausschuss rückwirkend zum 01.01.2008 Neuregelungen in Kraft. Die im Senatsurteil vom 12.12.2012 beanstandeten Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft wurden gestrichen. Nunmehr sind Leistungsinhalt und Leistungsbewertung der punktsummenneutral umstrukturierten Neuregelungen sowohl für die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser als auch für Vertragsärzte im organisierten Not(-fall)dienst identisch. Allerdings wurde das den Vertragsärzten im Jahr 2008 gewährte Honorar für die höher bewertete Besuchsbereitschaftspauschale aus Gründen des Vertrauensschutzes nicht zurückgefordert.

Das klagende Krankenhaus war in den streitbefangenen Quartalen 2/2008 bis 4/2008 mit seinen auf höhere Vergütung gerichteten Klagen vor dem SG und LSG erfolglos. Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass der Bewertungsausschuss keine rechtskonforme Neuregelung für die Vergangenheit geschaffen habe. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG dürften Notfallbehandlungen in den Krankenhausambulanzen grundsätzlich nicht schlechter honoriert werden als entsprechende Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Not(-fall)dienst. Sie habe deshalb Anspruch auf Vergütung der Notfallbehandlungen in derselben Höhe, wie sie den Vertragsärzten unter Geltung der Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft im Jahr 2008 gewährt worden sei.

Weiterhin sei die GOP 22230 EBM-Ä im Quartal 4/2008 von der beklagten KÄV zu Unrecht abgesetzt worden. Nach Wortlaut und Systematik von Ziffer 1 der Präambel zum Anhang 1 des EBM-Ä sei diese Leistung neben den GOP 01210 ff EBM-Ä abrechnungsfähig.

Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 43 KA 1124/14, 10.03.2015
Bayerisches Landessozialgericht - L 12 KA 85/15, 08.02.2017
Terminbericht
Hinsichtlich der Berechnungsfähigkeit der GOP 22230 EBM-Ä neben den Notdienstpauschalen haben die Beteiligten für das Quartal 4/2008 einen Verfahrensvergleich geschlossen.
Im Übrigen war die Revision der Klägerin erfolglos.
Die rückwirkenden Neuregelungen des Bewertungsausschusses ab dem 1.1.2008 zur Vergütung von Notfallbehandlungen, mit denen die Notfallbehandlungen in Krankenhäusern und bei Vertragsärzten gleichgestellt wurden, sind rechtmäßig und wurden bei der Nachvergütung der Klägerin für die streitbefangenen Quartale zutreffend angewandt.
In der Rechtsprechung des Senats wie der des BVerfG finden sich unterschiedliche Ansätze zum Gestaltungsspielraum des Normgebers bei der Beseitigung normativ induzierter Ungleichbehandlungen in der Vergangenheit.

Im Lichte der Rechtsprechung des BVerfG kann ein gleichheitswidriger Begünstigungsausschluss für den Zeitraum bis zum Inkrafttreten der Neuregelung jedenfalls nicht nur dadurch behoben werden, dass die höheren Leistungen auch der bislang benachteiligten Gruppe gewährt werden, sondern auch dadurch, dass die gleichheitswidrige Begünstigung zwar ganz abschafft wird, aber alle von der Neuregelung Betroffenen wirtschaftlich schlechter gestellt bleiben als die ehemals gleichheitswidrig begünstigte Gruppe.
Auch nach dem Urteil des Senats vom 12.12.2012 war der Bewertungsausschuss nicht verpflichtet, für eine Anhebung der Vergütung der Krankenhäuser auf das Niveau der rechtswidrigen Vergütungstatbestände der ursprünglich geltenden Regelung zu sorgen.
Daran hält der Senat fest. Um aber eine faktische Benachteiligung für die Vergangenheit soweit wie möglich zu begrenzen, stellt der Senat für künftige Streitfälle zu Gleichheitsverstößen bei der Notdienstvergütung klar, dass der Bewertungsausschuss nach der bestandskräftigen gerichtlichen Feststellung des Gleichheitsverstoßes durch EBM-Ä-Regelungen innerhalb eines Jahres - ab dem Ende des Quartals, in dem das Urteil den Beteiligten zugestellt worden ist - eine Neuregelung (auch) für die Vergangenheit schaffen muss. Zudem sind die KÄVen ab diesem Zeitpunkt verpflichtet, die Honorarbescheide gegenüber den Angehörigen der begünstigten Gruppe mit einem Vorbehalt zu versehen, der es ermöglicht, die Vergütungsansprüche für die Zeit bis zur Neuregelung auf das Niveau abzusenken, dass sich (rückwirkend) nach Inkrafttreten der Neuregelung ergibt.

Kategorie: Bayerischer Facharztverband, BFAV, BVNF